“一定要有康复理念,病人要去学康复。”北大医疗康复医院院长张庆民斩钉截铁地说。太阳gg平台登录在他的从医生涯中,就亲见过很多因康复理念不足而造成的遗憾。

  曾经有一位62岁的老人因骨质疏松骨折后,在一个知名三甲医院做了手术,手术很成功,但老人却在术后腿跛了10年。“为什么手术之后还会瘸?就是因为医生没有告诉病人去做康复,病人也缺乏康复理念。”张庆民表示,而这位老人经过三个星期的康复,步态已基本恢复正常。

  事实上,康复理念自上世纪80年代开始引入中国,骨科、神经内科、神经外科、风湿科……康复与这些临床学科密不可分。临床学科主要通过手术与药物治疗,帮助病人治愈疾病,而康复则是帮助病人改善疾病造成的功能障碍,进行功能的重建与恢复。

  但是康复引进至今,却始终发展缓慢,康复医院数量少、人才稀缺,加之康复费用普遍低廉,综合医院也缺乏动力去支持该学科发展。于是,这一门对病人生活质量提高有着至关重要的学科,竟然坐了近四十年的“冷板凳”。

  传统上,医学被划分为临床医学、康复医学、预防医学和保健医学。内外科体系的临床医学主要关注治疗疾病,康复医学更关注功能改善与重建。

  那么,康复到底有多重要?“几乎每个科室的病人都有康复需求。”中国人民解放军空军医学特色中心康复科主任叶超群对《华夏时报》记者坦言。

  他进一步向记者举例称,骨科医生把病人的骨头接上了,可是不做康复的话,病人骨头虽然接上了,可关节的功能没有了,这不是顾此失彼吗?很多疼痛的病人服药打针把疼缓解了,但异常姿势、错误运动模式等却没有及时纠正,下次很快就会再复发。因此,康复的目的不仅是缓解症状,而且是改善功能,提高自理能力,提高生活质量,最后让患者能重返社会。

  很多人都认为康复很复杂、很专业,但很多时候,康复只是几句话、几个姿势。北大医疗康复医院院长张庆民举例称,在康复理念尚未普及的时候,一个62岁老人膑骨骨折,做完手术以后没有让它活动,或者是进行弹性的固定,而是一直用石膏固定在一个位置,一个半月以后,组织之间出现了粘连,最后在老人上厕所时又把膑骨给翘折了。如果采用康复的手法,其实非常简单。“每天早上用枕头垫高一点,再放平点,就几分钟的事儿,却能让不同组织之间避免粘连。就这么简单,也不用花钱,其实康复不一定就意味着很大的投入。”张庆民说。

  记者经过调查发现,康复的重要性也得到了来自神经外科、骨科、风湿科等多位专家的认同。首都医科大学宣武医院功能神经外科副主任朱宏伟教授提到,“功能重建”其实是临床医学和康复医学共同追求的目标。神经外科有许多功能障碍性疾病,如癫痫、三叉神经痛、面肌痉挛、肌张力障碍等,医生们采用显微外科技术、微创脊柱内镜技术、神经调控技术等治疗,为病人缓解症状、改善功能。“针对脊柱退变、椎间盘突出等导致的腰腿痛、颈肩痛,我们专门成立了一个疼痛与脊柱微创组,利用靶点技术、内镜技术等微创治疗,以达到去除病变、消除疼痛、改善和恢复肢体运动功能的目的。”朱宏伟说。

  然而,神经外科或脊柱外科手术后,“病变”解除了,还可能存在不同程度的功能障碍,表现为肢体僵硬、无力、沉重麻木、肌张力障碍、行走不稳、言语吞咽或认知功能障碍等等。“不能期望仅依靠手术和药物解决躯体功能的全部问题,太阳ggapp即使是微创手术,后续的专业化康复训练也必不可少。外科术后要与康复治疗紧密结合,才能获得更好的效果,并巩固手术的长期疗效。”朱宏伟提醒道。

  除了术后病人,康复对于脊柱关节退变早期阶段病人、以及退变严重的老年病人,也具有非常重要的意义。这类患者常常腰腿痛、颈肩痛、肢体活动不便,在短短几分钟的门诊时间里,医生们能做的非常有限,只能建议病人去做手术或者回家吃药。但是很多时候用药并不能从根本上解决问题,对于病情尚未严重到一定阶段的轻症患者,做手术为时尚早,而老年病人因为合并多种基础疾病、手术风险大,对开刀手术望而却步,或退变广泛,非手术所能解决。这时康复治疗就显得尤为重要。

  “慢性骨关节疾病的康复太重要了。”中国人民解放军总医院风湿科副主任朱剑感慨,“我作为风湿科医生,看到有的膝骨关节炎患者,虽然病史很短,但症状很重,很快就接受了膝关节置换术,你就会觉得好可惜。这样的患者在出现膝痛症状后如果到康复科学习几个动作,也许短期内就不用做手术了。”

  朱剑表示,在骨关节的治疗里面,各个《指南》都提出首先以锻炼、生活方式的改变为主,让康复科医生先介入进去,接下来才是内科医生给病人用抗炎镇痛药物。所以从病人角度来看,应该转变他的生活方式,再进行其他的干预来配合。

  据《华夏时报》记者了解,上世纪80年代,中国就开始引进现代康复医学,并进行试点推广,但是始终发展缓慢。北大医疗康复医院疼痛与微创外科、神经脊柱康复病区、综合康复病区执行主任马宏伟博士告诉本报记者,最初我们讨论创建疼痛与微创外科工作时,就考虑到要同时着手建设外科与康复相衔接融合的综合康复病区,就是因为在回头审视外科和康复工作中发现仍有很多问题被长期忽视、没有解决。

  首先,康复医学和功能重建这方面的知识体系处在临床医生和患者的视野之外。许多人对康复的认识都停留在“按摩、活动胳膊腿”的浅显状态,大家并不知道功能障碍性疾病和手术后需要去做康复训练、怎么做康复训练,这是传统医学教育不足和医疗体系分工区隔导致视野狭窄带来的局限。

  其次,患者和家属对康复训练的主动性更是缺乏。康复不是“按摩和理疗”,而是在专业的细节指导,主动科学训练的过程。康复过程需要医生、护士、康复治疗师、患者及陪护家属的共同配合努力,更需要患者本人付出大量精力、体力和耐心去做。

  马宏伟对记者说:“脊柱康复与关节康复是有价值的好东西,好东西是需要患者付出时间成本和代价去主动学习的。”据介绍,医生和康复师为患者完成康复评估、制定康复方案后,一般采用康复手法治疗、康复指导下训练、康复设备与器械训练等三种方法进行主被动结合的综合康复。在康复师指导下,帮助患者一个动作一个动作地重复练习和纠正,完成一个完整康复疗程一般需要2-4周时间。康复训练过程中,每周都要做康复评估和细节方案调整。患者学会自我训练后,仍然需要居家长期运动康复训练习惯的养成,才能保护和改善脊柱关节功能,减轻退变和复发。

  与康复的缓慢发展形成对比的是,亟需康复的人群非常庞大。目前,中国的老年人口有2.14亿,残疾人口超过8500万,慢性病患者超过5000万。另外,每年至少有1500万需要产后康复的产妇,每年有超过400万台骨科手术、20万多台心脏手术,还有超过1万的退役运动员以及日益增大的健身群体,他们都是康复的目标人群。

  据前瞻产业研究院发布的《中国康复医疗行业发展前景与投资预测分析报告》统计数据显示,2017年,我国康复市场规模增长至380亿元。初步测算2018年我国康复市场规模达到450亿元。预测2019年我国康复医疗行业市场规模将突破500亿元。

  “康复和临床原本是一家人,社会经济发展到今天,大家开始追求生活质量,康复行业就必不可少。未来这个趋势也是一样的,我相信未来预防、康复、临床一定会是一个大融合。”张庆民说。

  “康复的理念一定要到达需求人群。”朱剑告诉《华夏时报》记者,对于骨关节炎初期的病人,做简单的一个动作——靠墙蹲,就能起到很好的效果。“不过,在理念传达的过程中,我们做得并不好,康复与其他学科之间的沟通、合作也并不通畅。数量庞大的慢性病患者、术后患者,他们都是亟需康复的人群,却从未从主治医师那里听到,自己需要去康复。”他说。

  究其原因,或许与推广不够有关。北京大学第三医院神经外科教授王振宇告诉《华夏时报》记者:“现在医生很忙,做了手术后,手术很成功,对于医生来说就算完成任务了,但实际上这个病人在恢复过程中可能是有问题。那么这时谁去介入?”王振宇的另一个身份是北京大学神经外科学系主任,他认为关键还是在教育。在外科医生培养课程设计上,就要同时完善临床医学与康复医学相结合的体系教育,避免“重手术、轻康复”,医生有了认识,这样才能做到公众教育的普及。

  这个观点也得到了张庆民的赞同,“现在为什么康复市场爆发不了,是因为临床大夫没有告诉病人需要康复。大多数临床大夫不了解康复,或认为与自己无关,就不会去做这些工作,这是不对的。我们一直在呼吁,临床大夫应该给病人说,甚至术前就应该说,手术完以后需要康复,太阳gg手机客户端这是一个完整治疗的两个阶段。临床医生帮助把理念推广出去,康复医院才有机会接触更多的病人,服务能力才会提高,综合医院才会更高效工作,患者才有更好的疗效。大家要站在更高的角度看待社会资源的高效利用问题。”

  叶超群回忆自己刚开始从事康复工作时,需要花费很大一部分时间去别的科室“游说”。“我们康复医生会到相关兄弟科室去宣传我们能干什么,而且我们告诉兄弟科室同行,我们就是绿叶,你是红花,我们的专业我们的治疗能进一步提高你们的治疗效果。即使这样,很多人能接受,也有的人因各种原因不能接受。比如,有的医生就会说,病人按临床路径支付医疗费用,规定只付那么多钱,如果康复分去一部分费用,那么患者的费用就得超了。”

  因此,虽然康复花销少却能获得很大的收益,但这个理念、事实需要推广和普及。叶超群表示,康复最初的发展就得益于其他科室的发展,其他的专业的医生如果不知道、不了解康复的意义和重要性,很多病人就会错失康复的最佳时机而遗留终生功能障碍;而康复的发展也会大大促进其他专业的发展提高其他专业诊治疾病的疗效。

  北京大学第一医院骨科副主任于峥嵘说:“骨科医生们也会指导患者做一些简单的术后康复,但外科医生每天忙于手术,病人做完手术就出院了。虽然也会有门诊复查,但门诊时医生没有足够时间和精力指导更为细致的康复。外科手术治疗与术后康复治疗需要结合,才能帮助患者更好恢复功能,这需要骨科和康复同行们一起携手进行。”

  北京同仁医院骨科专家虞攀峰也赞同这个观点,脊柱疾病的治疗需要多学科协作,大家一起携手,才能完成脊柱疾病手术、术后功能康复、预防复发、防止退变加重这个完整闭环。这种医疗整体观非常重要,脊柱和肢体运动功能的改善,需要外科与康复医学共同解决。

  “过去的学科划分理论体系、医学教育体系和临床分工实践已经落后李,是到了该融合的时候了。”马宏伟说。

  目前,已经有一些大型三甲医院在实行MDT(多学科会诊),但是,仅限于肿瘤治疗以及一些疑难杂症,对于轻病、慢性病,医生去做MDT的积极性并不高。因为医生花了很多时间,却没有成就感,医院的收入也没有明显提高。朱剑表示,把各个学科组合在一起,专门形成这类疾病的治疗门诊,如风湿病的非药物治疗门诊,从病人角度来讲,这是很有必要、很重要的事。在大型三甲医院,很多医生虽然对多学科之间的合作很感兴趣,但是一是没时间;二是其他医生不一定愿意加入进来;三是带来的回报并不高。

  而能不能做成这件事,关键还是在激励机制。目前医保支付体系设计上,对分工有支付,对协作没支付。脊柱关节疾病的整体治疗,这是一条价值链,需要内科、外科、康复三个环节有机结合,单一不行,对价值分工需要做价值承认,分别需要合理定价和支付。

  “协作当然也有价值,知识创造价值,价值需要承认,我们正在北大医疗康复医院建立一个全国性的脊柱关节疾病多学科会诊中心,学科协作需要打破传统、做整体模式的重新设计,让各学科医生之间相互不仅有责任和义务、有知识和能力,也有兴趣和动力去协作和推荐病人去完成最适宜的医疗方案。这才能够为患者最大化提供整体医疗价值。”马宏伟说。

  关于康复的收费,叶超群直言,这是让他们非常挠头的问题。比如在膝关节置换术后,病人的股四头肌内侧头难以自己启动,神经肌肉电刺激治疗就能解决此问题。而做一次这样的治疗的费用,只有4块钱,即使在涨价2倍后,也只有8块钱。这里面还要算上仪器费用、人工成本,治疗的价值从何体现呢?

  医疗价格体系的不完善,导致医院发展康复的意愿并不高。而与低收入形成对比的是,想要成为一名康复医师,依照全国统一的培训标准和考核评估标准,需要在临床医学专业学习5年,毕业后再去康复医师培训基地规培3年,考试合格后,才能进入医院康复科。医生进入康复科的积极性可想而知。

  前瞻产业研究院数据显示,中国每10万人中,仅有0.4名专业的康复医师,而在美国这个数字为5:10万,两者相差12.5倍。

  目前,国家也在积极引导社会力量投入康复,建设集团化、连锁化的康复中心,为康复发展带来活力。但是,张庆民指出,现在大量社会资本对进入医疗行业准备不充分,或者说期望过高。“砸钱进去把医院给建好,和把医院好好的开起来,人才队伍组织好了,能够正常地开展业务,完全是两个概念。现在医院的数量是增加了很多,其实能够真正能提供优质服务的医院并没有那么多。因为在人才缺乏的情况下,市场提供服务的能力不足,满足不了需求。”

  对此,马宏伟也表示,许多医疗机构也设立了康复科,或以转型“康复医院”名义开展工作,但缺乏真正的康复人才和完整康复体系,给病人帮助有限,不正规的“康复”反而加重了公众对康复的忽视。实际上,完整的康复理论体系和训练技术内容非常专业细致,从翻身、穿衣、言语、吞咽、轮椅转移、上厕所、洗澡、梳头、护理辅助等基本日常动作,到重建正常体态、步态、平衡和躯体整体功能,都有专业化的康复训练方法。

  在张庆民看来,要让康复医院发展好,最大的瓶颈是人才。目前,他正在带领北大医疗康复医院试水信息化,希望借助信息化这种方式,能够把费时费力的人才培养过程缩短,提高康复效率,同时降低对人才的依赖。

  据本报记者了解,所谓信息化,是利用大数据、云计算等技术,一方面提高医院的管理能力,另一方面为医生诊断、指导患者提供有效的辅助。

  张庆民举例,比如康复治疗师原来一天能做8个病人的治疗,实现信息化以后,可以让康复医疗的流程通畅,提高了效率,强化了管理的质量,使得一天就能够多做几个病人的治疗。临床是疾病诊断,康复是功能诊断,一旦建立了标准,就可以通过信息化这种手段去迅速复制,让更多的机构敢于去更早开展康复,提高供给能力。

  未来,信息化与康复的结合将有更多想象空间,对商业保险进入康复医疗起到很大作用,在一定程度上化解康复的支付难题。“现在商业不是不想做康复险种,只是没数据支持,精算做不出来。我们的信息化扩展两三年以后,公司要什么底层数据,就可以非常容易提取与获得。因为在这个系统里有大量的病种、大量的病人,当底层数据出来后,你就很快的就能算出这个险种应该怎么做、怎么收费。”张庆民说。